学生心理档案表

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学生心理档案

1、基本情况

姓名 民族 家庭住址 寄住住址 兴趣与特长





班级 籍贯



性别 学习情况



出生年月 健康状况



2、家庭情况

称

谓

姓名 年龄 学历 职业







爱好与特长



个性 特点

你对他(她)的喜爱程度 喜爱

较 无 不 喜爱 所谓 喜爱





父 母 继父母（或）养父母情况



3、学习经历

起止时间



在何校学习



担任职务



对当时所处集体的喜爱程度 喜欢

较 喜欢

一般

不太 喜欢

不 喜欢






4、成功与失败经历

序号 成功经历

1 2 3 4 5 6 1 失败经历

2 3 4 5 6

时间

事 件



4、自我评价

人际关系 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想品德 行为习惯 身体状况 自控能力

很好

较好

一般

较差

很差

5、困惑与烦恼






6、辅导情况 时间



主要辅导过程

效果

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