山东省青少年科技创新大赛少年儿童科学幻想绘画作品申报书【模板】

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山东省青少年科技创新大赛

少年儿童科学幻想绘画作品申报书



姓名



性别



民族



出生年月



申报者 免冠照片

申报者情况

现学历类别 所在学校全称 学校 通讯地址 姓名

性别

年龄

□ 幼儿园 □小学生 □初中生

专业

年 级 邮政编码 学校电话

所在单位



艺术形式

职务或职称





辅

导教师



画题：

作品创意说明（限100字以内）：

以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，不要求退回原作品，授权主办单位无

，同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。 申报者 偿合理使用（包括公开出版等）

我（们）服从大赛评委会的决议。 确认事宜

申报者签名： 监护人签名：

我们已要求该项目作者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第 届山东省青少年科技创新大赛。

负责人签名： 盖章： 年 月 日

市级 组织 机构 审查及 推荐 意见

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