医疗立户申请书

2024-02-07 06:36:18   文档大全网     [ 字体: ] [ 阅读: ]

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医疗立户申请书

我申请在贵机构办理医疗立户手续,并享受相应的医疗服务。 以下是我的个人基本信息 姓名: 性别: 出生年月: 民族: 身份证号码: 联系电话: 居住地址:

申请人承诺提供真实有效的个人信息并遵守医疗机构的相关规定和管理制度如有不实信息或违反规定,愿意承担相应的法律责任。 特此申请。

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