工伤认定申请表样本(标准版).docx

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工伤认定申请表样本

〔标准合同模板整理版〕

甲方：XXX个人或公司

乙方：XXX个人或公司

签订日期： XXXX年XX月XX日

签订地点：XX省XXX市XXX地

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工伤认定申请表样本

申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍贯，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。

被申请人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________任__________职务

联系电话：________________

请求事项：

请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月被进入该公司，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，发生__________工作事故，

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