家庭签约服务工作记录表格模板

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家庭签约服务工作记录表

日期 地点 主题



年月曰□上午□下午



服务团队：

参加人员

□全体人群□特定人群：

服务对象

□重点人群：1妇女2儿童3老年人4慢性病人5身体残疾6精神病人7其他

1、上门服务（）2、集中点服务（）

服务形式

3、门诊服务（）4、电话预约服务（）

5、急诊急救（）

1、建立档案；2、健康教育；3、预防接种；4、孕产妇保健； 5、儿童保健；6、高血压随访；7、糖尿病随访；&老年人管理；

服务内容

9、重精患者随访；10、结核病管理；11、卫生监督协管；12、突 发公共卫

生事件处理；13、医疗应急救助；14、贫困人口的公卫服

务；15、健康讲座；16、政策宣讲；17健康体检



工作开展 内容

对上述服 务内容的 简述

1、宣传资料发放份，健康咨询人次，个体化健康指导人，

2、健康讲座：标题1）,

健康教育|

标题2）, 参加人数人 3、主题日咨询：。

医疗应急 救助



1 '1

存在冋题



效果评价 服务效果



村民意见

团队 人员 签名





填表人：团队负责人核实：公卫科复核:

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