疫情期间离校申请书

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离xx地申请书

本人 ，所在单位 ，工作证号 ，联系电话 。现因 事由，申请离xx，具体信息如下：

1. 前往地区及居住地址为（精确到社区或入住酒店） 。

2. 离xx时间为 ，离xx方式为 ，车次为 ，离xx站点为 。

3. 返xx时间为 ，返xx方式为 ，车次为 ，返xx站点为 。

4. 本人 （是/否）处于隔离期，近 14 天内 （有/无）接触确诊患者和疑似人员，身体、发热、干咳、乏力等情况。

5. 本人承诺做好途中防护，并向目的地相关部门申报，遵守目的地防疫管理要求；返xx前向学校和居住地社区申报，按要求居家隔离14天，隔离期间不外出、不返校。

申请人：（电子签名） 日期：2021年 月 日

单位防疫组长签字、盖章：

日期：2021年 月 日

学校疫情防控领导小组办公室意见：

日期： 年 月 日

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