疾病证明书

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疾病证明书

疾病证明书1

姓 名________ 医保证号________ 主要病史及治疗经过 诊断部门________ 看法________ 县医保专委会看法 性别________ 年 龄________ 人员类别________ 单位名称

医师签字： ________年 月 日 医师签字：________ 年 月 日 (章) 年 月 日

县医保中心审批看法 审核签字：________ 年 月 日

负责人签字：________ 年 月 日

注：⒈此表由基本医疗保险特别疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。



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⒉“主要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及帮助检查结果和治疗经过。

⒊“诊断部门看法”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。 疾病证明书2

姓名：__________性不_____年龄_____电话__________ 单位___________________门诊号或住院号__________ 地址___________________________________ 病情

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