儿童预防接种情况审核报告

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儿童姓名 _________ 性别 ______ 出生日期—年—月—日接种号 _________________ 家长姓名 _____________ 联系电话 _______________ 址 ________________________

经审核预防接种记录，该儿童疫苗接种完成情况如下(在向相应的括号内 画“/)；

©()该儿童已经按照免疫程序完成 _______________ 岁儿童免疫规划疫苗接种。 ②()该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园 /学校督促该儿童到接种 单位补种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。

3()该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。

表：儿童漏种疫苗和剂次数登记表

漏种剂次数

漏种疫苗名称

第1齐U 第2剂







补种完成情况

第4剂





第3剂

第1齐U



第2剂



第3剂



第4剂

乙肝疫苗 卡介苗 脊灰疫苗



































百白破疫苗

















白破疫苗

















含麻疹成分疫苗

















A群流脑疫苗

















A+C流脑疫苗

















乙脑疫苗

















甲肝疫苗

备注:

1、对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校检查。


2、 对②需要补种的儿童，填写两联。一联交学校查验；另一联作为补种和再次

查验凭证。

3、 漏种儿童在漏种剂次对应栏打“，补种后填写接种时间（日/月）。 4、 因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁 忌”。 审核人：



审核日期： 审核单位（盖章）：

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