南阳师范学院返校前7天学生个人健康情况登记表

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南阳师院返校前7天学生个人健康情况登记表

学院： 填报时间： 姓 名 家庭住址 假期行踪

日期

返校前 一周身体状况（体温、症状等情况）

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健康状况



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健康状况



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健康状况



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健康状况

健康状况



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健康状况

健康状况



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健康状况

健康状况







性别

手机

班级





本人承诺：返校前本人及家属未去过疫区、未与疾区或疫区返回人员接触过、未与疑似或确诊患者接触过，且居家隔离7天无异常情况。

承诺人： 2022年 月 日 如有疑似或确诊需详细说明：何时何地确诊，何时治愈等情况。

与本人关系

是否往返疫情中高风险地区及接触

史

手机 主管领导 审核

健康状况

姓名

所接触的人员情况



家长签字 辅导员 审核

手机 家庭住址







注：学生一人一卡，审核通过后，方可入校。

本文来源：https://www.wddqxz.cn/1a00884eb91aa8114431b90d6c85ec3a86c28b49.html