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碎石检验委托书
检验检测单位 委托单位 建设单位 施工单位 监理单位 工程名称 报告交付日期 工程部位 评定标准 检测标准 检测项目
（委托方填写） （委托方填写） （委托方填写） （委托方填写） （委托方填写）
/
委托编号 试验编号 样品名称
（检测方填写） （检测方填写）
碎石
样品数量 样品状态 委托日期 检验类别 （委托方填写）
（检测方填写） （委托方填写，送检当天）
委托检验
JGJ 52-2006 JGJ 52-2006
□颗粒级配 口表观密度 口堆积密度□紧密密度口空隙率口含泥量口泥块含量口 针、片状颗粒总含量口坚固性口压碎值□硫化物及硫酸盐含量口碱活性
样品详情描述（样 规格型号：（委托方填写） 生产厂家：（委托方填写） 代表批量：（委托方填写） 混凝土强度等级：（委品产地、蜥种 类、托方填写） 工程地点：（委托方填写） 生产批号、代 松量、焊接人 吊等）
样品处置方式 取样人（签章）
委托人 收样人
1 2 4
说明
（）检毕取回（V）自行处理
（手签） （手签） （检测方填写）
见证人（签章） 委托人电话 收样人电话
（手签） （委托方填写）
************
.委托方保证所提供的所有相关信息、资料和实物的真实性，并承担相应责任。 .对接受委托送检的样品，其检测数据、结果仅证明样品所检验检测项目的符合性。
.复议期为收到检险检测报告或结果通知十五日内向检验检测机构书面提出，逾期视为无异议。
3 .发出检验报告30日内仍未取回的样品，本公司不负保管责任，并可按规定处理样品。
5 .当检验检测项目中有检测时限要求或采用非标准方法进行检验检测时，应在备注中说明，并由客户确 认。 6 .检验检测要求需要更改须在报告交付前以书面或电话方式提出申请，填写更改原因、更改内容。 7
.本协议一式两份，领取报告需出示委托方留底协议。
备注
第1页共1页
碎石检验委托书
检验检测单位 委托单位 建设单位 施工单位 监理单位 工程名称 报告交付日期 工程部位 评定标准 检测标准 检测项目
河北科豪工程检测有限公司
（委托方填写） （委托方填写） （委托方填写） （委托方填写） （委托方填写）
/
委托编号 试验编号 样品名称
（检测方填写） （检测方填写）
碎石
样品数量 样品状态 委托日期 检验类别 （委托方填写）
（检测方填写） （委托方填写，送检当天）
委托检验
GB/T 14685-2011 GB/T 14685-2011
□颗粒级配 口表观密度口堆积密度口紧密密度口空隙率口含泥量□泥块含量 口 针、片状颗粒总含量 □坚固性□压碎值口硫化物及硫酸盐含量口碱集料反应
样品详情描述（样
规格型号：（委托方填写I类类/III类）
品产地、蜥种 类、
生产厂家：（委托方填写）
生产批号、代 松
代表批量：（委托方填写）
量、焊接人 吊等）
工程地点：（委托方填写） 样品处置方式 取样人（签章）
委托人 收样人
1 2 4
说明
认。
6 .检验检测要求需要更改须在报告交付前以书面或电话方式提出申请，填写更改原因、更改内容。 7
.本协议一式两份，领取报告需出示委托方留底协议。
电话：************邮政编码：074004邮箱：**********************
（）检毕取回（V）自行处理
（手签） （手签） （检测方填写）
见证人（签章） 委托人电话 收样人电话
（手签） （委托方填写）
************
.委托方保证所提供的所有相关信息、资料和实物的真实性，并承担相应责任。 .对接受委托送检的样品，其检测数据、结果仅证明样品所检验检测项目的符合性。
.复议期为收到检险检测报告或结果通知十五日内向检验检测机构书面提出，逾期视为无异议。
3 .发出检验报告30日内仍未取回的样品，本公司不负保管责任，并可按规定处理样品。
5 .当检验检测项目中有检测时限要求或采用非标准方法进行检验检测时，应在备注中说明，并由客户确
8 .本公司联系地址：河北省保定市白沟镇兴盛大街西侧、友谊东路北侧西1-2排1号
备注
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本文来源：https://www.wddqxz.cn/1ba989f4950590c69ec3d5bbfd0a79563c1ed49c.html
2023-08-11
