住院单据丢失声明

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本人不慎将XXX医院住院押金单据丢失，单据金额￥ （大写 ），单据号码 。单据所产生的一切经济纠纷与XXX医院无关，特此声明。

年 月 日 住院病员 （身份证号码： ） 代理人 （身份证号码： ）

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年 月 日 住院病员 （身份证号码： ） 代理人 （身份证号码： ）

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年 月 日 住院病员 （身份证号码： ） 代理人 （身份证号码： ）

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本文来源：https://www.wddqxz.cn/1de54f38f321dd36a32d7375a417866fb94ac018.html