(电工)特种作业人员体检表

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特种作业电工体检表



体检号： 体检时间： 年 月 日



姓 名 籍 贯 申请工种 工作单位 身份证号 既往病史 身长 外

四肢

关节 科

其它



性别

出生年 月 日 文化程度 参加工作时间





照 片





省 市（县）

厘米

体重 Kg



皮肤淋巴 脊 椎



泌尿生殖 心 率 呼吸系统 腹部器官 矫 正 视 力

医师意见

签字： 医师意见

签字： 医师意见

签字： 医师意见

签字：

血压 KPa（mmHg） 内

神经及精神

心电图 科

其 它

视力

左：

右：

次/分

五

眼睛

色觉

官

听力

耳

鼻

嗅觉 科

口腔 体检结论



左：

右： 其它 眼病

医师签字：



彩色图案及编码

单色识别：红 绿 紫 三黄 左： 米 右： 米

耳 疾 耳 及 鼻 窦

体检医院

（盖章）

说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。 1、 从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；

2、 从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上（驾驶大型车辆1.6米以上）；双目裸视力均不低

于0.7（包括矫正视力）；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常。 3、 从事登高架设作人员无高血压； 4、 从事电工作业人员必须做心电图；

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