山西省2021年报考免费医学定向考生资格审查表

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山西省2021年报考免费医学定向考生资格审查表



市 县（市、区） 考生号2114 姓 名 毕业学校

现户籍所 在派出所

考生 类别





性别 出生年月日



学 籍 注册号 身份证 号 码 联 系 电 话





户籍类型 是否具有本地 连续3年户籍





现 学 习 单 位 或详细通讯地址

自何年何月 至何年何月 在何地何单位学习及职务



证明人 校长

班主任



本人简历





姓名 公安部门 审查意见

容及提供材料的真实性、有效性负责，如有虚假，愿承担一切后果。

责任承诺



考生 父母（或法定监护人） 年 月 日

该生符合《山西省招生考试管理中心关于做好2021年农村订单定向免费本科

县教育局

医学生招生培养工作有关事项的通知》中的招收免费医学定向生报名条件。

招生部门



审核意见

审核人 年 月 日（章） 说明：此表必须由考生本人如实填写，相关部门审核签字。个人简历部分填写初级中等教育阶段和高级中等教育阶段。



考生父母（或法定监护人）户籍情况

称 呼

乡村

户籍所在地派出所



身份证号码



我已熟知国家2021年农村订单定向免费本科医学生招生政策，对以上填报的内

审核人 年 月 日（章）

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