免费产前筛查申请表

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免费产前出生缺陷医学筛查申请表

海珠区 街道 居委会 编号：

姓名： 性别： 年龄： 文化程度： 民族： 职业： 户籍地址（具体到门牌号）： 联系电话（固定电话及手机）： 现工作单位： 女方 申 请 人

现居住地址（具体到门牌号）：

身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

计生证件：《广东省计划生育服务证》（ ），其他有效计生证件（ ） 编号： 本次怀孕：一孩（ ） 二孩（ ） 三孩及以上（ ）

姓名： 性别： 年龄： 文化程度： 民族： 职业： 户籍地址（具体到门牌号）： 男方

联系电话（固定电话及手机）： 现工作单位：

现居住地址（具体到门牌号）：

身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

1、政府所提供的免费产前筛查项目是孕期保健最基本的筛查项目，尚未涵盖所有筛查内容，建议您在医生指导下，根据自己的需求自费参加其他检查项目。

2、由于当今医学检测技术水平的局限，在筛查中可能存在一定的假阳性或假阴性率；同时，如筛查结果阳性时，医生会根据具体情况建议您复查或进一步检查确诊，如需复查或进一步确

声明

诊检查的费用由申请人自付。

申请人已知悉以上内容，自愿接受产前筛查服务，并签字为证。



申请人签名（双方）： 年 月 日

审核意见：



1.孕妇年龄超过35周岁请注明（是、否）

筛查

居委会 意见

2.属于经病残儿医学鉴定批准可以再生育

机构

的妇女请注明（是、否）

意见

经办人签名： 年 月 日



（公章）

（公章）

注：1、免费筛查的服务项目包括：⑴产科彩超检查（筛查先天性心脏病、神经管畸形等重大畸形）怀孕女方做（最佳筛查时间为：孕20-24周）。⑵地中海贫血筛查（孕期尽早做）：血常规检查（地中海贫血初筛）夫妻双方做，如果夫妻双方或一方初筛结果阳性，夫妻双方均做血红蛋白电泳检查（地中海贫血二筛）。⑶唐氏筛查（筛查唐氏综合征），有异常孕产史等高风险人群孕妇做（筛查时间为：孕9-20周）。

2、本表一式两份，一份由社区居委会保存，一份由定点医院保存。

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属于免费唐氏筛查服务对象的请注明（是、否）

接诊医生签名： 年 月 日

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