工伤报告单

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工伤报告单

日期 年 月 日

姓 名 部门 时间 原因 情形

上

性别 科 组 班

年龄

年 月 日下午 时 分



负伤地点

□已送 医院医治

处置

□已送医，拟准予请假 厂

裁决

长



长

长

长



科



组



班

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