婚姻状况调查表

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婚姻状况调查表

学院（部处）

基

联系电话 身份证号码

本 婚姻状况 ■未婚 □初婚 □再婚 结婚时间

情 原户籍地址



原居住地 况

原就读学校



或工作单位 配姓名 偶

户籍地址 情

况 工作单位



出生年月





子女数



是否已办理 独生子女证

□是 □否

姓名

出生年月

性别



民族





婚姻状况 □初婚 □再婚

生育情况 □未育 □已育 节育措施

□ 结扎 □上环 其他特殊 □ 药具 □其他 情况说明

本 上述所填内容属实，如有隐瞒虚报，愿承担一切后果。 人

本人签名： 声

年 月 日 明



计 生 部 门 意 （计生部门盖章） 见 经办人签名：

年 月 日 注：计生部门意见由原就读学校或原工作单位或户籍地所在乡（镇）、街道计划生育部门出具。

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