工伤认定补充书面申请书范文(标准版)

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工伤认定补充书面申请书范文





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甲 方：**单位或个人



乙 方：**单位或个人



签订日期：**年**月**日



签订地点：**省**市**地









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工伤认定补充书面申请书范文



申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍贯，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。

被申请人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________，任__________职务

联系电话：________________

请求事项：

请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月被进入该公司，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，



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