新生儿听力筛查知情同意书和报告单

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新生儿听力筛查报告单

知情同意书

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为提高出生人口素质，新生儿均应在生后2-5天接受新生儿听力筛查。新生儿听力筛查主要发现

因先天因素所导致的听力异常，以便早期发现、早期干预，尽可能的减少听力障碍发生以及由此造成对儿童生长发育的不良影响。因此，建议您的小孩接受新生儿听力筛查，并且应注意避免后天听力损害因素，保护好孩子的听力。如果您拒绝小孩接受新生儿听力筛查，将来可能发生听力或语言障碍，所导致的不良后果与医院无关，后果自负。

监护人意见：我是新生儿的 ，我 该小孩接受新生儿听力筛查。

监护人身份证号码： 签名： 日期： 年 月 日

广州市南沙中心医院新生儿听力筛查报告单(医院保存)

床号： 住院号： 家长姓名：父 母 小儿姓名： 出生： 年 月 日 性别：①=男 ②=女 听力筛查情况：

第( )次筛查：筛查时间： 年 月 日

结果： OAE检查：左耳： 右耳： AABR检查：左耳： 右耳： 医生签名： 报告时间：





广州市南沙中心医院新生儿听力筛查报告单(交监护人)

床号： 住院号： 家长姓名：父 母 小儿姓名： 出生： 年 月 日 性别：①=男 ②=女 听力筛查情况：

第( )次筛查：筛查时间： 年 月 日

结果： OAE检查：左耳： 右耳： AABR检查：左耳： 右耳： 医生签名： 报告时间：

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