车险人身伤亡损失调解协议书

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车险人身伤亡损失调解协议书



甲方：（被保险人）

签约人与甲方关系 姓名 签约人身份证号 电话 乙方：（直接受害人）

签约人与甲方关系 姓名 签约人身份证号 电话 丙方：XXXX保险股份有限公司 分公司 中心支公司

被委托签约人，姓名

甲方在丙方投保之车辆（牌照号 ） 于 年 月 日 时 分，在

（地点），与乙方发生交通

事故，造成乙方人身伤害。现甲乙丙三方本着平等自愿原则，经共同协商，就乙方人身伤亡赔偿事宜达成如下协议：

一、甲乙双方承诺：本次事故及事故造成的损失真实，提供的材料真实、有效。如有虚假、欺诈行为，愿承担由此产生的所有法律责任，并退还相应之保险赔偿金。

二、甲乙双方同意丙方依据其保险合同，给付乙方保险赔偿金，计￥ 元（大写：百 拾 万 千 百 拾 元）。赔偿金包括但不限于本案已发生的医疗费、后续医疗费、护理费、误工费、伤残赔偿金、死亡赔偿金、精神抚慰金等一切与本案有关的人伤赔偿费用。


三、基于甲方前期已向乙方支付了部分医疗费用或赔偿金。经甲乙双方核定并同意，对丙方的保险赔款金做如下处理：

（一）由丙方将￥ 元（大写： 百 拾 万 千 百 拾 元）支付到甲方指定帐户。

开户银行: 户名: 账号： 收款人电话： （二）由丙方将￥ 元（大写： 百 拾 万 千 百 拾 元）支付到乙方指定帐户。

开户银行: 户名: 账号： 收款人电话： 四、上述保险赔偿金，丙方需在 年 月 日前完成支付。 五、丙方履行完上述赔偿金给付后，本案的人身伤亡保险赔偿义务即履行完毕。甲乙双方不得以任何形式要求丙方另外履行其他任何赔偿义务，自愿放弃与本案有关的新诉讼请求和主张。

六、协议三方另行约定： 。 七、本协议经三方签章即生效，如丙方未能按时支付赔偿金，甲、乙方有权以此诉诸法律。

八、协议一式三份，甲、乙、丙方各执一份。

甲方签名（签章）： 年 月 日

乙方签名（签章）： 年 月 日

丙方签名（签章）： 年 月 日

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