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护理查房记录单
科别：外科 患者姓名：xxx 参加人员: 内容:
一、病史汇报：
患儿，xxx，男，5月，因“头顶部红斑肿块4月余〞 门诊以“婴幼儿血管瘤〔头顶部〕〞于2021-10-17入院，神清，精神好，家属抱入病房，查体欠合作。测T：36.6℃， P：124次／分， R：31次／分。头顶部可见一红斑肿块，约1.8cm×2.5cm×0.3cm大小，色暗红，形态欠规那么，边界清晰，触之质软，压之不褪色，皮温无明显增高。家属诉患儿出生后因“黄疸〞于当地医院口服药物治疗〔具体药物不详〕，否认患儿有食物、药物过敏史。入院后遵医嘱予儿外科护理常规、二级护理、母乳喂养、留陪。积极完善相关辅助检查：血常规报告回示：血小板350×109/L。遵医嘱予以超声微介导治疗，口服盐酸普萘洛尔片及外涂马来酸噻吗洛尔滴眼液。患儿于10-19，10:20发热，测体温38.1℃，家属自行给予退热贴贴额头，并遵医嘱予以头孢克肟颗粒25mg、布洛芬混悬滴剂1.25ml口服，并停服盐酸普萘洛尔片。于20：00体温36.8℃。患儿已住院5天，现患儿头顶部红斑颜色较前有所变暗，瘤体稍有所萎缩。医嘱于今日予以高频电极术治疗，过程顺利，患处于无菌敷料加压包扎，清洁枯燥。 二、患儿现存的护理问题及护理措施如下：
P1.营养失调，低于机体需要量：与摄入缺乏、消耗增加有关。 目标：营养状态改善。
措施：l1、指导家属适量予以患儿添加辅食，如：牛奶、肉末、鱼泥、菜泥等。 I2、注意按需予以哺乳，予以患儿补充水分。
I3、采取少食多餐。
评价：患儿体重增加。
P2皮肤完整性受损：与高频电极术治疗有关。 目标：皮肤愈合。
措施：I1、防止摩擦，禁止拖、拉、拽等动作。
I2、保持床铺平整，清洁枯燥无渣屑。
床号：1
主持人：xxx
责任护士：xxx
诊断：婴幼儿血管瘤〔头顶部〕
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评价：皮肤已愈合。
三、患儿潜在的护理问题及护理措施如下： P3. 有坠床的危险：与患儿年龄太小有关。
目标：防止坠床。
措施：I1、加床挡保护患儿的平安，以防止患儿坠落。
I2、嘱家属24小时陪护。
I3、加强巡视，多与家属沟通交流。 评价：Q1未发生坠床。
P2: 有感染的危险: 与专科治疗有关。 目标：防止感染
措施I1、嘱家属定期给患儿修剪指甲。
I2、指导患儿家长为患儿保持局部皮肤清洁枯燥，适量外涂碘伏溶液。 I3、嘱家属勿让患儿抓挠患处。 评价：Q1未发生感染。
护士长发言查房小结：本次查房虽然准备的时间比拟仓促，但是我们这次的护理查房准备还是比拟充分，提出的护理问题比拟完整，护理措施也较合理切合实际，在和病人交流过程中发现各种护理措施落实到位，通过本次查房，主要是希望大家对这病例有初步的了解，共同学习和探讨该疾病的相关护理，以便使我们在以后的工作中能够更好的护理病人，提高我们的护理质量。
主任总结：护理查房目的是让全体护士共同参与，但是护士间的互动并不积极，与患儿家属的健康教育宣传也不到位，希望在以后的工作中更加完善，最后希望通过本次查房，我们能够做好根底护理，认真做好健康教育，大家都有所进步。
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本文来源：https://www.wddqxz.cn/41466f1f5427a5e9856a561252d380eb6294237b.html
2022-03-10
