产后回访记录表

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武胜县妇幼保健计划生育服务中心

产妇产后回访记录表

产妇姓名：

回访时间 分娩时间 分娩方式

年龄：岁 病床： 年 月 年 月

日 日 时分

□

住院号:

1•阴道分娩2.剖吕产3.多胎4.胎头吸引

5.臀位

产后天数



6. 其他

□

1. 天2. 一天3.二天4.四天5.五天

体 温C



血压mmHg 乳房 乳汁 多口 情况

红肿 有口 皲裂 有口

少口 无口 无口

子宫复旧情况 未见异常口 异常口 伤 口 恶 恶、 露

会阴 未见异常口 异常口 腹部 未见异常口 异常口 色 正常口 量 多口 味 有口 指 导 回访者签名



异常口 少口 无口

1.个人卫生口 2.心理口 3.营养口 4.母乳喂养口 5.新生儿护理与喂养口



6. 其他口








产妇签名



武胜县妇幼保健计划生育服务中心

产妇产后回访记录表

新生儿姓名： 回访日期



性别： 年

月

日

父亲姓名：

出生体重Kg



出生天数



体 温C



体重Kg



呼吸次/分 喂养方式 精神状况



纯母乳喂养口 人工喂养口



混合喂养口

心肺 皮肤 眼睛分泌物



正常口



黄染口 脓疱口

鹅口疮 脐部 指导

正常口

发红口

脓性口

3.防病指导口 6.其他口

1•喂养指导口 2.发育指导口 4.预防伤害指导口 5. 口腔指导口



回访者签名



产妇签名



（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收






获，努力就一定可以获得应有的回报）

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