因病(住院)慰问金申请表

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因病（住院）慰问金申请表

2018 年 月 日

申请人所在 科室、居委会 住院及治疗 时 间 诊断结论 及病情描述 （请附医院 病假证明） 慰 问 金 工会负责人



申请人姓名







身份证号码

月 日— 月 日 医院名称

详情见附件



元

科室、居委会负责人或申请人签收

工会出纳

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