嘉兴市XXX医院转诊(转院)医院证明

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嘉兴市XXX医院转诊（转院）医院证明

定点医疗机构： 患者姓名 科别 家庭住址



性别 床号

身份证号码 住院号

联系方式



病历摘要：

疾病初步诊断：

转诊理由：

接诊医生签字：

年 月 日 建议转往的定点医院级别或名称： 科主任签字：







年 月 日

医疗机构意见： 患者或亲属签字：



（医院医保办公室） 年 月 日



年 月 日

市级合医机构审核意见：

公 章 年 月 日

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