科研项目暂停终止研究报告表

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科研项目暂停/终止研究报告表

项目名称： 项目负责人： 联系人：

申请科室： 研究人员： 合作研究单位：

研究起止时间： 年 月 日 至 年 月 日 项目来源： □国家级 □省部级 □局级 □院内 □横向 □研究生课题 □其他 项目经费来源：

一般信息：

研究开始时间： 研究暂停/终止日期： 受试者信息

合同研究总例数： 例 已入组例数： 例 完成观察例数： 例 提前退出例数： 例

严重不良事件例数： 例

已报告的严重不良事件例数： 例 是否提交“严重不良事件报告表”： □ 是， □ 否

暂停/终止研究的原因：

对受试者的后续处理措施：

项目负责人签名： 日期：



北京积水潭医院伦理委员会回执：

职称： 联系电话：

科室： 科室：

本伦理委员会已经收到上述文件，将进一步审批。

接收人： 日 期：

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