洛阳理工学院助学金申请表贫困生申请表

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高等学校学生及家庭情况调查表



学校： 院（系）： 专业： 年级：

学生本人基本情况

姓 名 身份证号码 家庭人口数 孤 残

□是□否





单 亲 性 别

政治面貌 毕业 学校

出生年月



□是□否





与学生 关系

联系电话 （区号）－ 工作（学习）单位



职业

年收入（元）

健康状况



入学前 户口 个人 特长 烈士子女

民 族



□城镇 □农村

□是□否

家庭通讯信息

家庭成员情况

影响家庭经济 状况有关信息

签章

民政详细通讯地

址 部门

信息 邮政编码





详细通讯地址 邮政编码 姓名

年龄

家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 学生本人

学生家长

或监护人



经办人签字：



单位名称：

（加盖公章）

年 月 日





联系电话

（区号）－



学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

注：请如实填写本表。






高等学校家庭经济困难学生认定申请表

学校：

学生本人基本情况

姓 名 身份证号码 学 院 年级



班级



系 性 别

政治面貌



在校联系电话

出生年月



家庭人均 年收入 专 业



民 族

元

学生陈述申请认定理由

民主评议

认定决定









学生签字： 年 月 日 注：可另附详细情况说明。

A.家庭经济困难 □



评议小组组长签字： 年 月 日

推荐档次

B.家庭经济特别困难 □ C.家庭经济突发事件特殊困难 □ D.家庭经济不困难 □

陈述理由

经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，

□ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调

院（系）整为 。 意见

工作组组长签字：

年 月 日

注：请如实填写本表。





学校学

生资助 。 管理机

负责人签字：

构意见

年 月 日

（加盖部门公章）

经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。

□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：

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