代理人授权委托书

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授 权 委 托 书



委 托 人姓名：

受委托人姓名： 性别： ， 年 月 日出生

工作单位：

住址：

现委托 在我与 一案中，作为我

参加诉讼程序的委托代理人，委托权限如下：

委托人（签名）：

年 月 日

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