学生离校申请表

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学生离校申请表

姓名

班级

离校时间 ______月_______日

离校事由

学生校外安全、学习由家长本人监管。

家长意见

家长签字：__________





我于______年 _____ 月 _____ 日与 _________ 同学的家长就学生校外学安全等事项已沟通，家长承诺做好学生校外的安全学习监管工作。 家长电话号码：（ ）

班主任核实





班主任______________ 年级组______________



德育处_____盖章_____ 教务处______盖章______

备注：已离校学生，班主任列出清单，注明学生离校时间、与家长联系情况。（此表由教务处存档）



陕西实验中学

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