基本医疗保险异地就医备案个人承诺书(空白表)

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基本医疗保险异地就医备案个人承诺书

姓 名 身份证号码



性 别



联系电话



就医地

参保地

人员类别

□异地安置退休人员 □异地长期居住人员 □常驻异地工作人员

参保地异地就医备案告知书

（一）参保人以个人承诺方式办理异地就医备案手续的，视为在备案地单向享受医保待遇且长期有效。同时自备案之日起6个月内不可办理变更或取消备案手续。

（二）参保人以个人承诺方式办理异地就医备案手续的，在补齐相关备案材料后，可在备案地和参保地双向享受医保待遇，同时备案长期有效。

办理异地就医备案需根据以下不同的人员类别补齐相关备案材料： 1.异地安置退休人员的提供异地“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”；

2.异地长期居住人员提供长期居住认定材料（异地居住证明包括：居住证、养老院证明、如不符合当地出具居住证条件而无法领取居住证的，可提供当地公安部门出具在当地居住超过180天的证明材料或长期居住地村、居委员会含社区工作站出具的长期异地居住超过180天的证明材料）；

3.常驻异地工作人员提供异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一）。

承诺事项：

本人申请办理异地就医备案业务，己阅读并知晓《备案告知书》所述内容，同意遵守相关规定。因个人原因无法提供异地就医备案相关证明材料，本人保证符合此业务办理条件，所述信息真实、准确、完整、有效，愿意接受信息共享查询核验，由此产生的一切经济损失和法律责任均由本人承担。



承诺人（签名、指印）：



年 月 日 说明 本表由参保人员填写，由医保经办部门存档，两年内不得销毁。

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