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肥胖儿童专案管理记录 序号 姓名： 性别： 保健号： 干预方案： 患儿出生日期： 年 月 日
开始管理时间： 父亲 体重 kg 身高 cm
母亲 体重 kg 身高 cm
家庭其它肥胖成员： 首次检查结果：
体重 kg 身高 cm 肥胖程度
体
身高
日期
重
（cm（k
）
g）
评价
进
食食夜量 速食 度
户甜油洋炸肉贪外
饮食食 快 睡 活 料 品 餐
动
运运动动方强式 度
时间（分/日）
频
率（次/周）
饮食习惯
喜爱食品
生活习
惯
运动
多 快 有 中 中 无
多 多 多 多
有 多
多 快
有
中 中
无 少 慢 多 多 多 多 多
有
中 中 中 中 无 中 少 少 少 少 少 高
中 低
≤
15 ≥5 30 4 ≥≤3 45 ≤
15 ≥5 30 4 ≥≤3 45 ≤
15 ≥5 30 4 ≥≤3 45
≥5 4
多 快
有
中 中
无 少 慢 多 多 多 多 多
有
中 中 中 中 无 中 少 少 少 少 少 高
中 低
多 快
有
中 中
无 少 慢 多 多 多 多 多
有
中 中 中 中 无 中 少 少 少 少 少 高
中 低
中 中 中 中 无 中 中 15
高 ≤
少 慢 少 少 少 少 少
低 30 ≤3
≥45
多 快
有
中 中
无
少 慢 多 多 多 多 多
有
中 中 中 中 无 中 少 少 少 少 少 高
中 低
≤
15 ≥5 30 4 ≥≤3 45 ≤
15 ≥5 30 4 ≥≤3 45 ≤
15 ≥5 30 4 ≥≤3 45 ≤
15 ≥5 30 4 ≥≤3 45 ≤
15 ≥5 30 4 ≥≤3 45 ≤
15 ≥5 30 4 ≥≤3 45
多 快
有
中 中
无 少 慢 多 多 多 多 多
有
中 中 中 中 无 中 少 少 少 少 少 高
中 低
多 快
有
中 中
无
少 慢 多 多 多 多 多
有
中 中 中 中 无 中 少 少 少 少 少 高
中 低
多 快
有
中 中
无 少 慢 多 多 多 多 多
有
中 中 中 中 无 中 少 少 少 少 少 高
中 低
多 快
有
中 中
无
少 慢 多 多 多 多 多
有
中 中 中 中 无 中 少 少 少 少 少 高
中 低
多 快
有
中 中
无 少 慢 多 多 多 多 多
有
中 中 中 中 无 中 少 少 少 少 少 高
中 低
转归： 痊愈 好转（肥胖程度 ） 未愈（肥胖程度 ） 结案日期：
本文来源：https://www.wddqxz.cn/716c2f2bdb38376baf1ffc4ffe4733687e21fca5.html
2022-07-23
