1、1(立井)模板工程组装工程工序质量验收记录表

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立井混凝土工程模板组装工程工序质量验收记录表

单位工程名称 施工单位 部 位 项目经理





专业工长

分部工程名称

执行标准 工 程 量





GB50213—2010 （m） 施工班组长

质 量 情 况





检 验 项 目

模版及其支架应根据工程结构形式、工程类型、荷载

1 大小、岩土类别、施工设备和材料供应、允许偏差等条件进行设计。

在浇筑混凝土之前，应对模版工程进行验收。模版安

2 装后和浇筑混凝土过程中，应对模版及其支架进行观察和维护。发生异常情况时，应按施工技术方案及时进行处理。

模板（含碹胎）的材质、规格及模版结构承载力、刚

3

度应符合设计、作业规程及国家现行有关标准的规定。

设计值 合格标准 测点

检 验 项 目

（mm） （mm） 部位

东 东南

有提

主

控项目

立升 模板

立井采用组半合钢模板4

时，在井下组装规格允许偏差

径 无

提升



-30～+50



10～40

南 西南 西 西北 北 东北 东 东南 南 西南 西 西北 北 东北 东 东南 南

垂直度



≤10

西南 西 西北 北 东北



1



检 查 点 检 查 记 录

2 3 4







5



合格率






模版组装续表

检 验 项 目

设计值 （mm）

标准合格 （mm）

测点 部位 东 东南 南

接缝



宽度

≤3

西南 西 西北 北 东北 东

相邻

立井采用组4

合钢模板时，在井下

主控项目

组装规格允许偏差

两模板间高低差



≤10 （≤5）

东南 南 西南 西 西北 北 东北 东 东南

接茬平整度



≤5

南 西南 西 西北 北 东北

井筒 中心线



±5

井下首次组装 东

支模时应保证混凝土厚5

度，其允许

偏差

立井



-50

东南 南 西南 西 西北 北 东北

施工单位 检查评定结果 监理（或建设）单位

验收结论



施工班组质量验收员： 年 月 日

监理工程师（建设单位代表）： 年 月 日

1

检 查 点 检 查 记 录

2 3 4







5

合格率

注：1、本表适用于立井混凝土、钢筋混凝土工程模板组装（包括井下首次模板组装）工程的工序质量验收

记录。

2、有提升半径、垂直度、接缝宽度、接茬平整度、保证混凝土厚度的合格标准偏差均适用于模板井下

首次的组装和井下正常施工的模版组装；相邻两模板间高低差合格标准偏差无括号的适用于井下正常施工的模版组装，有括号的适用于井下首次模板组装。井筒中心线偏差只适用于井下首次模板组装。

本文来源：https://www.wddqxz.cn/77ca6d833286bceb19e8b8f67c1cfad6195fe934.html