【#文档大全网# 导语】以下是®文档大全网的小编为您整理的《《工伤认定申请表》填写范例》，欢迎阅读！
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4、《工伤认定申请表》填写范例
编号：
工 伤 认 定 申 请 表
（单位申请时）/（个人申请时） 申请人：中山市××制品有限公司/黄×× 受伤害职工：黄××
申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人 申请人地址：中山市××镇××街×号 邮政编码：5284×× 联系电话：88××××× 填表日期：201X年×月×日
劳动和社会保障部 制
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职工姓名 身份证号码 工作单位 联系电话 职工、工种或工作岗位 事故时间 接触职业病 危害时间 家庭详细 地 址
黄×× 性别 男 出生年月日 1980年1月2日
４４２０００×××× 中山市××制品有限公司
８８××××
××工 201X年1月20日xx时xx分左右
接触职业病 危害岗位 诊断时间 参加工作 时 间
1997年1月 201X年1月20日
申请工伤或视同工伤 伤害部位或疾病名称 职业病名称
申请工伤
右手食指
湖南省常德市××村××组××号
受伤害经过简述（可附页）：
本公司员工黄××，于1997年1月进入本公司工作，任职××工。在201X年1月20日上午10点30分在××车间操作××机器，在拿取零部件时，被××机器×伤右手食指。事后即送中山市××医疗治疗。
受伤害职工或亲属意见
本人同意申请工伤认定。
签字 黄×× 年 月 日
用人单位意见：
所填情况属实，同意xx所受事故伤害为工伤。
法定代表人签字
印章
年 月 日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理备注： 意见： 伤者已参加工伤保险
印章 年 月 日
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2023-08-13
