脑卒中患者随访记录表

2023-01-27 23:37:08 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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薛家岛街道社区卫生服务中心脑卒中患者随访服务记录表

姓名：电话：电子档案号：370211030

随访日期随访方式脑卒中类型脑卒中部位目前症状

1蛛网膜下腔出血 2脑出血 3脑血栓形成 4脑栓塞 5腔隙性梗死

6分水岭脑梗死 7未分类脑卒中 1大脑半球左 2大脑半球右 3脑干 4 小脑 5不确定 1嘴、眼歪斜 2半身不遂 3舌强言蹇 4智力障碍 5其他症状 6没有症状

1冠心病 2高血压 3高脂血症 4糖尿病 5无 1褥疮

2呼吸道感染 3泌尿道感染 4深静脉炎 5其他

1构音障碍 2失语 3面瘫 4感觉障碍 5左侧肢体瘫

6共济失调 7昏迷 8右侧肢体瘫9头疼10呕吐11意识障碍 12眩晕13癫痫 14没有症状其他新发症状

药物名称1

用药情况

用法用量药物名称2 用法用量药物名称3

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年月日

1门诊2家庭3电话

年月日

1门诊2家庭3电话 □

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年月日

1门诊2家庭3电话

年月日

1门诊2家庭3电话 □

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个人病史并发症情况新卒中情况

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每日次每次每日次每次 mg

mg

每日次每次 mg 每日次每次 mg

每日次每次 mg

每日次每次每日次每次每日次每次 mg

mg

mg

精品

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服药依从性能否自理康复治疗方式

用法用量 1规律 2间断 3不服药

1完全自理 2部分自理

3完全不能自理

每日次每次每日次每次每日次每次 mg

mg

mg

每日次每次 mg

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1按摩 2针灸 3运动训练 4其他方式

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吸烟情况（支/天）饮酒情况（两/天）运动频率（次/周）每次持续时间（分钟/次）

体重（Kg）腰围（CM）血压（mmHg）血糖（mmol/L）肢体功能恢复情况此次随访分类

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身高 CM

1好 2一般 3 差

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1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症

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本次随访医生建议

下次随访日期

医生签名

精品