国家免疫规划疫苗预防接种完成证明

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国家免疫规划疫苗预防接种完成证明



经查验，兹有＿＿＿＿同学（性别＿＿，出生日期＿＿年＿＿月＿＿日）已按照国家免疫规划工作要求完成以下疫苗的接种： 疫苗名称

剂次 1

乙肝疫苗（HepB）

2 3

卡介苗（BCG）

1 2

脊灰疫苗（OPV）

3 4 1 2

百白破疫苗 （DTP）

3 4

百破疫苗（DT）

接种日期 疫苗名称

1麻风＿

含麻疹类疫苗（MCV）* 2麻腮风

3＿＿＿



甲肝疫苗（HepA）

2



乙脑疫苗（JEV）

3 4 1

A群流脑疫苗（MenA）

2

1

A+C群流脑疫苗（MenAC）

2

1 2

剂次 接种日期 1









*含麻疹类疫苗需在横线上填写接种疫苗具体类型：MR：麻风疫苗，MM：麻腮疫苗，MMR：麻腮风疫苗，MV：麻疹疫苗。

预防接种单位（盖章）＿ ＿ ＿




＿＿年＿＿月＿＿日

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