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中小学生基本信息表
学校名称 :
编号 项目名称 单位 基础数据 编号 项目名称 单位 基础数据
学生个人基础信息
1 2 3 4 5 6 7
姓 性
名★ 别★
8 身份证件类型★
9 10 11 12 13
身份证件号 港澳台侨外★ 政治面貌 健康状况★ 照片★
出生日期★ 出 生 地★ 籍 民
贯★ 族★
国籍 /地区★
学生个人辅助信息
14 15
16
姓名拼音 曾 用 名 身份证件 有 效 期
17 18 19
户口所在地★ 户口性质★ 特长
学生学籍基本信息
20 21 22 23
学籍辅号 班内学号 年 班
24 25 26 27
学生个人联系信息
32 33 34
入学年月★ 入学方式★ 就读方式★ 学生来源
年 /月
级 级
28 29 30 31
现 住 址★ 通信地址★ 家庭地址★ 联系电话★
邮政编码★ 电子信箱 主页地址
学生个人扩展信息
35
是
否
41
随班就读
独生子女★
36 37
是否受过学 前教育★ 是 否 留守儿童★ 是否进城务 工人员随迁 子 女★ 是否孤儿★ 是否烈士或 优抚子女★
42
残疾人类型 是否由政府 购买学位 是否需要 申请资助★
43
38
44
39 40
45
是否享受一补★
学生上下学交通方式
公里
48
46 47
上下学距离
是否需要 乘坐校车
上下学交通 方 式
学生家庭成员或监护人信息一
55
49
家庭成员或 监护人姓名★ 关
系★
户口所在地★
50 51 52 53 54
56 57 58 59 60
联系电话★
关系说明 民
族
是否监护人★
身份证件类型
工作单位 现住址★
身份证件号 职
务
学生家庭成员或监护人信息二
67
61
家庭成员或 监护人姓名★ 关
系★
户口所在地★
62 63 64 65 66
68 69 70 71 72
联系电话★
关系说明 民
族
是否监护人★
身份证件类型
工作单位 现住址★
身份证件号 职
填表日期：
审核日期：
务
填表人：
审核人：
本文来源：https://www.wddqxz.cn/83e903cf1cb91a37f111f18583d049649a660e1f.html
2023-02-04
