戒烟调查表

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附件2：

乐都县创建无烟单位基础信息调查表

一、单位名称（盖章）：乐都五中 二、单位地址：乐都县高店镇 三、控烟工作基本情况调查：

1、单位职工总人数35人，其中临时聘用人数0人； 2、目前抽烟人数11人，其中职工抽烟人数11人、临时聘用抽烟人数0人；

3、抽烟人名单：郭维宽 李维忠 熊永生 金玉元

王来久 王克荣 逯克良 李汉虎 金显合 王德庞 袁丙林.

四、单位控烟计划：

1、计划至2010年底成为无烟单位：是

2、2010年戒烟计划：（按抽烟人数的50%计划）戒烟人数6人，戒烟人名单：李维忠 熊永生 金玉元

王来久 金显合 王德庞

3、2011年戒烟计划：（按抽烟人数的50%计划）戒烟人数5人，戒烟人名单：郭维宽 王克荣 逯克良

李汉虎 袁丙林

五、单位控烟负责人：李维忠（学校政教主任）

监督员：李建军（学校工会主席）；时成来（学校教导副主任）；九年级、八年级各班团支部书记。

巡视员：郭维宽（学校校长）。

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