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贫困残疾人辅助器具适配和家庭无障碍环境改造
省级救助项目需求筛查表（肢体残疾）
本户地址：____________市）___________县（市、区）__________________乡（镇、街道）
__________________村（居） 幢（组） 号
姓名
基本 信息
民族 身份证号
残疾 状况 致残 原因
性别 职业
□男 □女
残疾证号
年龄 联系电话
肢体残疾：□偏瘫□截瘫 □脑瘫 □截肢 □儿麻 □上肢 □下肢 □躯干 □四肢 其它＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
残疾等级：□一级 □二级 □三级 □四级
□中风 □脊髓损伤 □脑瘫或发育迟缓 □小儿麻痹 □运动神经元病 □截肢 □关节炎 □肌肉萎缩症 □脑外伤 □其它＿＿＿＿＿＿＿ 1．现使用的辅助器具
□无 □假肢 □轮椅 □轮椅防褥疮座垫 □拐杖或助行器具 □其它＿＿＿＿＿ 现使用的辅助器具使用情况：
□适应需求 □需更新规格功能 □不符合实际需求需更换 □更换部件
□取物器 □移乘板
□功能型轮椅 □便携舒适轮椅 □高靠背坐便轮椅 □框式助行器
□不锈钢板凳拐 □减重辅助步行器 □助行器便携宝 □防褥疮坐垫 □防褥疮床垫 □体位变换靠垫 □座便器增高坐垫 □浴室防滑垫 □电脑操作套装 □铝合金手杖 □家用中频康复器
□一字型扶手300mm □一字型扶手450mm □一字型扶手600mm □L型扶手450*450mm □加强型扶手400 mm □加强型扶手500 mm □加强型座便器扶手 □进食自助具套装 □洗浴自助具套装 □脑瘫家庭康复套装 □家用导平康复器
辅助 器具 需求
□坐便椅 需求
□床用餐桌
□钢制护理床 □轮式助行器 □拐杖储物盒
□铝合金四角手杖
辅 □靠背洗澡椅 □不锈钢手拐
□挂壁洗澡椅 □渐进式步行训练带 具
□铝合金腋拐 □截瘫家庭康复套装
□不锈钢腋拐
□偏瘫家庭康复套装
□折叠式座便器助力架
街道残联意见 （盖章）
受助人： 筛查员： 填报日期： 年 月 日
贫困残疾人辅助器具适配和家庭无障碍环境改造
省级救助项目需求筛查表（视力残疾）
本户地址：____________市）___________县（市、区）__________________乡（镇、街道）
__________________村（居） 幢（组） 号
姓名
基本 信息
民族 身份证号
残疾 状况 致残 原因
性别 职业
□男 □女
残疾证号
年龄 联系电话
视力残疾：远视力：左 右 近视力：左 右
视 野：□异常 □无明显异常
残疾等级：□一级 □二级 □三级 □四级
视力残疾：□先天性遗传眼病 □屈光不正/弱视 □沙眼 □视神经疾病 □白内障
□脉络视网膜病变 □青光眼 □外伤 □其它＿＿＿＿＿＿＿ 现使用的辅助器具
□无 □光学助视器 □电子助视器 □盲杖 □盲表 □医疗器具 □学习器具 现使用的辅助器具使用情况：□适应需求 □需更新规格功能 □不符合实际需求需更换
辅助 器具 评估 配置 处方
□盲杖套装
辅 具 需 求
□盲人听书机 □盲人护理套装 □无障碍闹钟
备注
□语音盲表 □盲人学习套装 □远用眼睛式助视器 □无障碍门铃系统
□无障碍开水报警壶（电） □近用眼睛式助视器6.0-32D □数码电子助视器（成人） □数码电子助视器（学龄）
街道残联意见 （盖章）
（盖章）
受助人（签字）： 评估适配员（签字）： 填报日期： 年 月 日
贫困残疾人辅助器具适配和家庭无障碍环境改造
省级救助项目需求筛查表（听力残疾）
本户地址：____________市）___________县（市、区）__________________乡（镇、街道）
__________________村（居） 幢（组） 号
姓名
基本 信息
民族 身份证号
残疾 状况 致残 原因
性别 职业
□男 □女
残疾证号
年龄 联系电话
听力残疾：左耳： （dB HL） 右耳： （dB HL） 残疾等级：□一级 □二级 □三级 □四级
听力残疾：□先天性遗传因素 □药物性耳聋 □病理性黄疸 □传染性疾病
□头部外伤 □爆震和噪声 □高热 □其它＿＿＿＿＿＿＿
1．对配置辅助器具改善状况提高能力的建议 □不需要 □补偿听力 □辅助生活 □通讯交流 □其它＿＿＿＿
辅助 器具 评估 配置
2．对辅助器具配置和无障碍环境改造的意见
□耳背式助听器 □盒式助听器 备注
（盖章）
□无障碍门铃系统 □无障碍闹钟
□电话信号放大器
辅具 需求
街道残联意见 （盖章）
受助人： 评估适配员： 填报日期： 年 月 日
本文来源：https://www.wddqxz.cn/927c909686254b35eefdc8d376eeaeaad1f316eb.html
2022-05-24
