行政复议申请书填写范例

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行政复议申请书

申请人： ， 族，生于 年 月 日，身份证号码： ，住址： ，联系电话： 。

被申请人： ，住所： 。 法定代表人：李四，职务。 请求事项：

因对被申请人于2019年4月 9日所作出的莎公（回）决字[2019]第713号行政处罚决定书决定不服，现申请复议。 事实及理由：

一、认定违法事实错误。2018年11月5日晚，我并没有参与在XX省XX市XX区县XX街寻衅滋事/扰乱公共秩序/妨碍公共安全······，我的行为并没有违反《治安管理处罚法》，被申请人不应对我做出罚款/拘留······。

二、程序违法。被申请人未告知我法定权利/未全面、客观的调查证据/非法手段收集证据/未按法定程序传唤、搜查、询问·····，

被申请人程序违法，严重侵害我的个人权益。 此致

（行政复议机关名称）同级人民政府或者上级机关

申请人：


年 月 日

附：

本申请书副本 份。 原处理决定书 份。

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