科室质控主要内容

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科室质控主要内容

各临床科室质控的基本内容目录一、医疗文书书写质量 （一）病历质量：

1.病历书写、打印、签名、归档的规范性与及时性；2.上级医师查房的规范与内涵；

3.相关记录与分析内容的完整性与内涵；4.相关告知书的填写内容全面、完整，签名及时。（二）医嘱（含口头医嘱）

1.书写质量； 2.执行规范。 （三）处方 1.书写质量；

2.用药合理（含权限）。 （四）各类申请单 1.填写完整、规范。 2.签名及时、程序合理。 二、院感

1.手卫生设备、设施的有效性； 2.手卫生执行的规范性； 3.无菌操作技术；

4.院感防护措施（含个人）。


三、核心制度执行情况 1 1.内容； 2.标准。

四、医患沟通与告知

1.内容周全、工程完整、手续齐备；2.沟通质量（患者知晓度）。

5、抗菌药物合理使用 1.用药有指征；

2.选择（品种、剂量、规格、途径）合理；3.权限合法。 6、诊疗标准 1.检查的适宜性；

2.分析透彻，诊断的准确性；

3.制定计划的依据充分、合理及可行性；4.患者知情与同意。

七、其他内容（参照三级医院评审标准）科室质控每月至少一次，年内以上质控内容覆盖率达100%。

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