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中山大学网络教育2013年春季招生报名登记表
报名顺序号（由中心填写）： 报名学习中心 报考层次
报考专业
专业
惠州朗润教育 就读学习中心 惠州朗润教育
高中起点专科 专科升本科
姓 名 证件类型 证件号码 出生日期
报考人确认(签名)
姓名
曾用名 性别 男 女
拼音 身份证 军(警)官士兵证 护照 港、澳、台居民证
民族
是否华侨
小 一 寸 彩 色 照 片
年 月 日 □ 是 □ 否
□ 中共党员 年 月 日 □ 预备党员 年 月 日
政治面貌
□ 共青团员 年 月 日 □ 群众
□ 其他 请注明党派、时间
籍 贯 户籍性质 健康状况 学历层次 毕业学校 学 历 证 书
证书编号 限本 报科 读层 专次 科填 升写
证 书 类 别
省 (市/县) 工作地
□ 农业户口 □ 非农业户口 □ 其他
户籍地
省 （市/县） (按户口本所在地填写)
□ 健康或良好 □ 一般或较弱 □ 其他（请注明） □ 高中 □ 职中 □ 中专 □ 中技 □ 高中同等学力文化程度 □ 大专 □ 高职 □ 本科 □ 硕士研究生 □ 博士研究生 □ 其他（请注明）
毕业专业 毕业日期
年 月 日
□ 普通高等学校 □ 高等教育自学考试 □ 夜大学 □ 职工大学 □ 广播电视大学 □ 业余大学 □ 函授 □ 网络教育 □ 其他（请注明）
《中国高等教育学历认证报告》报告编号∕
《教育部学历证书电子注册备案表》在线验证码
手机
邮政编码
通信地址 联系电话
E-mail（电子邮箱） 职业类别 工作单位
在职教师 公务员 军人 临床护理、护理教育或护理管理在职人员 应届毕业生 其他从业人员 待业
在职证明/资格证书 教师资格证书 教师在职证明 护士执业证 护士在职证明 入学方式
考试 免试
免试条件
备 注 注：此表由中山大学网络教育学院远程教育招生部存。 填表日期：20 年 月 日
本文来源：https://www.wddqxz.cn/a020fc045122aaea998fcc22bcd126fff6055d39.html
2023-08-06
