2018年同济大学补充商业医疗保险补交申请单

2023-01-30 18:22:13 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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2018年同济大学补充商业医疗保险补交申请单

参加对象：1.已参加上海市城镇居民医疗保险；

2.在2017级大学生商业保险参保过程中扣款失败的学生，或2017年前已成功参保但需要延长学年才能毕业的学生。

保险期限：按照学年制，每一保险年度为当年的9月1日零时起至次年的8月31

日止。

保险费：人民币100元/人/年，按照学年制一次性收取。保险利益（每一年度）：

保障项目

大学生居保（110元/人/年）

补充商业医疗保险（100元/人/年）

每年赔付限额：

住院医疗费用

居保范围内：

（1）居保范围内：每次住院，扣除

起付标准（三级医院300元；二级

居保支付部分和居保起付线以后，

医院100元；一级医院50元）扣除

按100%赔付

以上起付标准后按三级医院60%，

（2）大病住院的，扣除居保及居保

二级医院70%，一级医院80%的比

大病应支付部分后，按100%赔付。

例支付。

居保范围外：按50%给付

居保范围外：无

特定重大疾病医疗费用，按100%赔20万元（其中居保范

围外最高赔付10万付。（见备注）

元）

大病门诊医疗费用

同普通门急诊：

（1）校内门诊：校内门诊发生的医疗费用，由各院校按不低于90%支

对于居保范围内发生的大病门诊医

付，其余部分由个人自负。

疗费用，在扣除居保及居保大病应

（2）校外门急诊：起付标准300元；

支付部分后，按100%赔付。

年累计超过起付线以上部分，校方按三级医院50%，二级医院55%，一级医院65%的比例支付。

无

罕见病特殊治疗药

物费用疾病身故、意外身故意外残疾及烧伤

法布雷病、戈谢氏病、粘多糖病、

10万元，其中“苯丙

糖原累积病Ⅱ病和苯丙酮尿症：按

酮尿症”为2万元

100%赔付。

因疾病或意外伤害导致身故，按保险金额给付保险金

因意外伤害导致残疾或烧伤，根据

6万元

无

无人身保险伤残评定标准（行业标准）按比例给付保险金

意外伤害和一般疾病住院补助20元

6万元

住院定额补助无 /天，大病住院补助40元/天，每年最高赔付180天。

7200元

注：本方案所称特定重大疾病医疗费用是指：因患白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤进行符合规定的造血干细胞移植术，肾、肝移植等手术费用及术后抗排异药物费用，接受肾透析的住院医疗费用。

同济大学补充商业医疗保险补交申请单回执

姓名_____________学号______________身份证号____________________

手机号___________专业___________ 毕业年月 _______ 补交金额______

开户银行__________________ 账户账号 ________________________

本人签名:_________日期：____________

备注：

1. 本表请于2018年3月28日前交至各院系经办老师处。

2. 请使用国有银行或规模较大的民营银行账号，否则保险公司无法代扣。

3. 其他需要交纳现金办理的同学请于3月29当前当天到四平路校区大学生活动中心4号窗口

4. 本次保险期限为2018年9月1日至本阶段毕业年月，保费标准为人民币100元/人/年，按照学年制一次性收取。