困难救助申请表

2022-03-20 03:57:12 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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附件1：

困难救助申请表

填表时间：年月日

姓名政治面貌健康状况身份困难类别家庭地址工作单位婚姻状况

□已婚 □未婚 □离异 □丧偶姓名性别关系

家庭成员情况

经济状况

身份证号

民族出生日期

性别身份证号

病种或残疾类别

□健康 □疾病 □残疾

□在岗 □下岗 □离退休 □病退病休 □内退 □村民 □居民□农民工

□低保线上 □享受低保

联系电话单位性质是否医保工作单位或就读学校

□是 □否健康状况

月收入（元）

本人月平均收入（元）：家庭年度总收入（元）：家庭年人均收入（元）：

致困原因（最

多选三项）

申请人签名：

年月日

说明： 1、所有栏目如实填写，选择请在□里打√，请勿缺漏；编号由各区总工会统一填写。

2、填写疾病或残疾，须在后面填写病种或残疾类别；健康则不填写。 3、单位性质：国有、集体、外资、私营、个体等。

4、申请原因要写明何时患何病住院、住院期间治疗情况、医疗费用

□本人大病 □供养直系亲属大病 □意外灾害

□子女上学 □残疾 □收入低无法维持基本生活 □下岗失业 □其他

申请原因

和个人支付费用以及家庭在哪些方面存在困难。