在家自学申请书

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在家自学申请书

本人 ，身份证号： ，系山东医药技师学院制药工程系20 级药物制剂 班学生，本人经与家长商量后，特向学校提出在家自学申请，在家期间，我会认真学习，与家长监督我。由此带来的一切后果，由本人自己承担，在家自学期间，一切安全等责任自负。

学生签名： 家长签名： 家长电话：

日期：2020年 月 日

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