川崎病基本信息表

2022-07-09 20:34:19 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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川崎,基本,信息
KD 患儿基本信息调查表

病人基本信息：

姓名：性别：民族：住院号：第次住院

出生日期：年月日年龄：

家庭住址：邮政编码：联系人姓名：关系：电话（家）：手机：

入院日期：年月日出院日期：年月日

主诉：既往病史：

既往疾病：诊断日期：年月日

体格检查：

体重：公斤(精确到小数点后1～2位) 发热时间：天

双眼球结膜充血：是 □ 否 □ 口唇潮红、皲裂，口腔黏膜充血，杨梅舌：有 □ 无 □ 手足硬肿、指趾端膜状脱屑或肛周脱屑：有 □ 无 □ 躯干、四肢多形充血性红斑：有 □ 无 □ 颈部淋巴结非化脓性肿大（直径≥1.5cm）：是 □ 否 □

实验室检查：

血沉： mm/h CRP： mg/L

尿常规：尿白细胞数个/HPF

肝功生化：ALT U/L 白蛋白 g/L 血钠 mmol/L；心肌酶谱：AST U/L CK U/L CKMB U/L LDH U/L HBDH U/L 心梗三项：cTnT pg/ml CKMB-mass ng/ml MYO ng/ml 血常规（病程7天内）：

99

白细胞： ×10/L 血红蛋白 g/L 血小板： ×10/L 红细胞比容：血常规（病程7天后）：

99

白细胞： ×10/L 血红蛋白 g/L 血小板： ×10/L 红细胞比容：

特殊检查：

超声心动图（详见附件）：

冠状动脉扩张: 无 □ 有 □ 请注明:LMCA cm LAD cm LCX cm RCA cm 冠状动脉回声增强：有 □ 无 □ 左心室功能下降：是 □ 否 □ 二尖瓣反流：有 □ 无 □ 心包积液：有 □ 无 □ 血栓形成：有 □ 无 □ 双源CT：未检查 □ 检查 □ 异常发现无 □ 有 □ 请注明（详见附件）心电图：未检查 □ 检查 □ 异常发现无 □ 有 □ 请注明临床诊断：川崎病 □ 不完全性川崎病 □

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KD 患儿基本信息调查表

治疗方案：

免疫球蛋白：使用日期年月日剂量： g 分天静脉滴注共疗程

阿司匹林：使用日期年月日剂量：减量日期年月日剂量：糖皮质激素：未用 □ 使用 □ 药物名称剂量：溶栓治疗：否 □ 是 □ 请注明介入治疗：无 □ 有 □ 请注明手术治疗：无 □ 有 □ 请注明

随访及治疗效果评价：

发热消退：否 □ 是 □ 时间年月日血栓消失：否 □ 是 □ 时间年月日冠脉恢复正常：否 □ 是 □ 时间年月日实验室指标：

血沉： mm/h 日期：年月日 CRP： mg/L 日期：年月日尿常规：尿白细胞数个/HPF 日期：年月日血常规：检查日期：年月日

99

白细胞： ×10/L 血红蛋白： g/L 血小板： ×10/L 红细胞比容：肝功生化：检查日期：年月日 ALT U/L；白蛋白 g/L；血钠 mmol/L；复查超声心动图（详见附件）：

冠状动脉扩张: 无 □ 有 □ 请注明:LMCA cm LAD cm LCX cm RCA cm 冠状动脉回声增强：有 □ 无 □ 左心室功能下降：是 □ 否 □ 二尖瓣反流：有 □ 无 □ 心包积液：有 □ 无 □ 血栓形成：有 □ 无 □

其他情况：

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