江门职工生育保险生育津贴待遇申请表

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江门市职工生育保险生育津贴待遇申请表

姓 名 单位名称 人员类别

身份证件号码



单位联系人

联系电话



单位联系电话

□ 境内参保职工（□ 非财政统发工资人员 □ 财政统发工资人员） □ 境外参保职工（外国人、港澳台人员）

开户名



签发日期 年 月 日

签发日期 年 月 日

胎次 第 胎

胎儿数 个 医疗机构名称

医疗机构名称

分娩日期 年 月 日

手术日期 年 月 日

手术日期

□ 社会保障卡 □ 银行账户

计划生育服务证号码



划入方式 银行账号 开户银行

计划生育服务证发证机关



出具医学证明医疗机构



生育津贴待遇申领类别

女 职 工 产



生育医学证明号码

□ 顺产（98天）

□ 多胞胎（每生多1个增加15天） □ 难产（98天+30天=128天）

假 □ 怀孕未满４个月终止妊娠（15-30天）

□ 怀孕４个月以上７个月以下终止妊娠（42天） □ 怀孕满７个月终止妊娠（75天）

计划□ 取出宫内节育器（1天） 生育手术

□ 放置宫内节育器（2天） □ 施行输卵管结扎（21天） □ 施行输精管结扎（7天）

年 月 日

休假 □ 施行输卵管或者输精管复通手术（14天）



本人生育保险有效缴费月数累计已达12个月，现按相关规定申领生育保险生育津贴待遇。以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。



申领人（代办人）签字： 年 月 日




用人单位意见：

该职工产假或计划生育休假开始日期： 年 月 日

是否已垫付生育津贴（视同休假期间工资）：□是 已垫付生育津贴 天

□否

同意将生育津贴划入：□职工个人账户 □单位账户 □ 财政国库账户

（用人单位盖章） 年 月 日

以下由社会保险经办机构填写



同意办理。

办理意见

（确认机构盖章）



经办人： 复核人： 年 月 日

说明： 1.本表一式一份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；请于相应“□”内打“√”；

2.参保职工属于财政统发工资人员的，生育津贴划回财政国库账户，用于冲减相应的统发工资支出；

3.无社会保障卡方可提供参保人其他银行账户。

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