申请认定教师资格证人员体检表

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申请认定教师资格证人员体检表

指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日 姓 名 工作单位 出生地

性 别

出生日期



照





民 族



片

体检单位骑缝章

1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4. 性传播性疾病

既往病史

5. 精神病 6.其他 受检者确认签字： 面 部 外科 脊 柱

其 它

血 压 Kpa 呼吸系统

内科

腹部

肝

器官 其 它 裸眼

眼科

视力

右



矫正

右

视力





脾





神经系统



甲状腺

颈 部

医生签字

四肢关节





心脏及血管



医生签字



矫正度数



医生签字


矫正

左



左



度数



其 它 听 力 右 耳 耳 疾

耳鼻喉科

鼻及鼻窦 其 它 唇 腭

口腔科

其 它

胸部X光透视 B 超 心电图









咽 喉

左耳



医生签字





医生签字

医生签字 医生签字

医生签字

化验项目：肝功、血糖、血常规、尿常规 化验


单黏贴处

以下部分请在符合的项目上“√”表示 结果：1、合格2、不合格

化

验 结 果

医院负责人签字 体检医院盖章

填写日期： 年 月 日




认定机构意



见

认定机构盖章



填写日期： 年 月 日

1、“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。

2、医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。

本文来源：https://www.wddqxz.cn/bf1f9a51a16925c52cc58bd63186bceb19e8ed9c.html