农村贫困残疾人辅助器具救助申请表.

2022-05-24 21:45:24 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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农村贫困残疾人辅助器具救助申请表

填表单位（公章）：

姓名

基本情况

身份证号家庭地址

性别

男□ 女□

民族

年龄

联系电话邮政编码

□视力残疾：○盲 ○低视力 □听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 □精神残疾残疾

类别 □肢体残疾：○偏瘫 ○截瘫 ○脑瘫 ○截肢 ○儿麻 □多重残疾 1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □

经济

2.农村领取社会救济金 □

状况

3.家庭经济困难 □ 需求类别： □假肢及矫形器类 □生活自理类 □个人移动类情况 □信息交流类 □家居无障碍其它：

次数

配发辅助器具记录

1 2 3 4 5 次数

助听器验配记录

1 2 3

装配矫形器记录

次数 1 2

产品名称

验配助听器

□左耳分贝 □右耳分贝 □左耳分贝 □右耳分贝 □左耳分贝 □右耳分贝

装配矫形器

□下肢 □上肢 □其它 □下肢 □上肢 □其它

数量数量数量

签字签字签字

配发时间

验配时间

装配时间

备注备注备注

填表人：审核人：填表日期：年月日填表说明：

1．此表由县（市、区）残联或直接实施服务的辅助器具服务机构填写，一式2份，1份存档，1份报县（市、区）残联或直接实施服务的市残联审核汇总。

2．配发产品名称依据当次配发目录填写，标有□或○项在符合项中画√。