120急救站申请书

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120急救站申请书



申请医疗机构名称 （章）

法定代表人 （章）

（主要负责人）

登 记 号

（医疗机构代码）

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申请日期 年 月 日





郑州市卫生局制






医 疗 机 构 简 况

医疗机构名称 医疗机构代码





开业日期 年 月

所有制形式 （1）全民（2）集体 （3）私人（4）中外合资（5）其他 （ ）

（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖

市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）

街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他

（ ）



建筑 面积

邮政编码

隶属关系 医疗机构地址

法定代表人医务科科长

姓名 电话 手机 姓名 电话 手机 占地 面积

主管院长

姓名 电话 手机 姓名 电话 手机 绿化率 （%）



建筑面积中 业务用房面积



固定资金 万流动资金 万

元 元

服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他 资金总计 万元 核定床位数

急诊科面积

观察床位数

牙科诊椅数



急诊科负责人

急 诊 科 布 局（平方数）




抢救 单元



诊断室



清创 缝合室 观察室



通讯调度室 治疗室

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