辅助器具发放登记表

2022-05-24 21:45:38 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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贫困残疾人辅助器适配具申请审批表

姓名出生日期监护人姓名联系方式家庭经济状况家庭住址通讯地址诊断机构残疾类别残疾程度享受医疗保险情况监护人申请

宅电

年月日

性别民族身份证号手机

□男 □女

□ 低收入家庭

□ 享受城乡最低生活保障

邮政编码

□ 一级 □二级 □三级 □四级

□ 享受城镇职工基本医疗 □享受农村合作医疗 □ 享受医疗救助 □享受其它医疗保险□无医疗保险申请人：年月日

乡（镇、街道）公章：

审核人：年月日残联意见公章：

县（市、区）残

审核人：年月日

联审批意见

填表人：审核人：填表日期：

填表说明：此表一式两份，由受助残疾人和乡（镇、街道）残联填写，一份留存，一份报县（市、区）残联备案

贫困残疾人辅助器具适配登记表

姓名年龄联系电话家庭经济状况残疾类别需求

性别监护人姓名邮编

□男 □女

民族身份证号

出生日期

家庭住址户口

□农业户口 □非农业户口

签字配发时间

备注

□ 低收入家庭

□ 享受城乡最低生活保障类别

□视力残疾：○盲 ○低视力 □听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 □精神残疾 □肢体残疾：○ 脑瘫 ○ 偏瘫 ○截瘫 ○截肢 ○儿麻 □多重残疾 □假肢及矫形器 □生活自理类 □个人移动类次数产品名称

数量数量数量

情况 □信息交流类 □家居无障碍 □其它辅助器具适配记录装配假肢记录

1 2 3 4 1 2 3

装配矫形器记录

1 2

大腿 □左 □右小腿 □左 □右大腿 □左 □右小腿 □左 □右大腿 □左 □右小腿 □左 □右

次数签字配发时间备注

次数签字装配时间备注

填表人：审核填表日期：

填表说明：1、此表一式三份，由县（市、区）残联或直接实施服务的辅助器具服务机构负责填写，一份留存，报地区残联及自治区项目办各一份。2、配发产品名称依据当次配发目录填写，标有□或○项在符合项中画√。