表土清除单元关键工程综合施工质量报验单

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CB18 单元工程施工质量报验单

（中水一局[]质报001号）



合同名称：南水北调中线一期工程总干渠陶岔～沙河南方城段第四施工标段 合同编号：HNJ-/FC/SG-004



致：中水淮河·河南天地南水北调中线方城段一标监理部

148+911～149+011表土清除（ZG2.7/S4/01/09/001） 单元工程已按合同规定完毕施工，经自检合格，报请贵方核验。

附：148+911～149+011表土清除单元工程质量评估表。

承 包 人：中国水利水电第一工程局有限公司 南水北调中线工程方城段四标项目经理部

项目经理：



日 期： 年 月 日


经核验，该单元工程施工质量符合《堤防工程施工质量评估与验收规程》（SL239—1999）和《方城段（TS-FC-4）输水渠段开挖横断面图》（图号1/35—35/35）规定，质量级别核定为：

□合格 □优良

□ 不合格，返工重新报验

监 理 机构：中水淮河规划设计有限公司河南天地工程有限公司

南水北调中线工程方城段监理一标项目监理部



监理工程师：

日 期： 年 月 日

阐明：本表一式4份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。 CB18 单元工程施工质量报验单

（中水一局[]质报002号）



合同名称：南水北调中线一期工程总干渠陶岔～沙河南方城段第四施工标段 合同编号：HNJ-/FC/SG-004




致：中水淮河·河南天地南水北调中线方城段一标监理部

149+011～149+111表土清除（ZG2.7/S4/01/09/002） 单元工程已按合同规定完毕施工，经自检合格，报请贵方核验。

附：149+011～149+111表土清除单元工程质量评估表。

承 包 人：中国水利水电第一工程局有限公司 南水北调中线工程方城段四标项目经理部

项目经理：



日 期： 年 月 日

经核验，该单元工程施工质量符合《堤防工程施工质量评估与验收规程》（SL239—1999）和《方城段（TS-FC-4）输水渠段开挖横断面图》（图号1/35—35/35）规定，质量级别核定为：

□合格 □优良

□ 不合格，返工重新报验

监 理 机构：中水淮河规划设计有限公司河南天地工程有限公司

南水北调中线工程方城段监理一标项目监理部



监理工程师：

日 期： 年 月 日

阐明：本表一式4份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份CB18

单元工程施工质量报验单

（中水一局[]质报003号）

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