化验单申请单模板

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XX医院检验申请单 口急诊 口初诊 口复诊

申请时间：________年_______月_______日

病历号：_________ 病区：_________ 床号：_________ 姓名：___________ 性别：口男 口女 年龄：_______岁 诊断：___________

标本类型：口血 口尿 口粪便 口分泌物 口其它：

实验室标本编号：

检 验 结 果

检验者： 审核者： 报告日期： 年 月 日

检验项目：

口1 尿常规 口2 尿微量蛋白测定 口3 尿HCG

口4 尿淀粉酶 口5 便常规 口6（粪便）隐血试验 口7 分泌物检查 口8 其它：

申请医师：

备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”。 ※ 不同标本类型要分别开检验申请单。

XX医院检验申请单 口急诊 口初诊 口复诊



申请时间：________年_______月_______日

病历号：_________ 病区：_________ 床号：_________ 姓名：___________ 性别：口男 口女 年龄：_______岁 诊断：___________

标本类型：口血清 口其它： 检验项目：

口1肝功 口2肾功 口3血糖 口4血脂 口5离子 口6两对半 口7丙肝抗体 口8梅毒螺旋体 （RPR） 口9人免疫缺陷病毒抗体测定 口10肺炎支原体抗体

口11心肌酶 口12血淀粉酶 口13抗“O” 口14类风湿因子 口15其它：

实验室标本编号：

检 验 结 果

检验者： 审核者： 报告日期： 年 月 日

申请医师：

备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”

XX医院检验申请单口急诊 口初诊 口复诊

申请时间：________年_______月_______日

病历号：_________ 病区：_________ 床号：_________ 姓名：___________ 性别：口男 口女 年龄：_______岁 诊断：___________

标本类型：口血 口其它：

实验室标本编号：

检 验 结 果

检验者： 审核者： 报告日期： 年 月 日

检验项目：

口1 血常规 口2超敏C反应蛋白测定 口3糖化血红蛋白测定 口4 ABO血型 口5 Rh血型 口6 血沉 口7凝血四项 口8葡萄糖测定 口9 其它：

申请医师：

备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”。


※ 不同标本类型要分别开检验申请单。◆凝血四项-----枸橼酸钠抗凝（蓝管）。

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